Autonomie

Retraités et personnes âgées : PAUVRETE, EXCLUSION, INVISIBILITE

Trois sujets d’interrogations : les ressources sont-elles suffisantes pour vivre dignement ? L’accès aux soins et au système de santé reste-t-il possible pour tous ? Comment faire face aux fractures territoriale et numérique qui touchent les ainés ?

La question des ressources, confrontée aux systèmes de pensions minimales et aux prestations non contributives :

Les brusques changements budgétaires et fiscaux ont surpris les retraités : cela a révélé une approche peu valorisante de cette population quant à sa place et sa contribution dans la société.

Soulignons que les retraités ne sont pas des « riches » en tant que tels, que 45 % des personnes retraitées ont des ressources qui se situent entre le seuil de pauvreté (1015 €/mois/UC valeur 2016) et le « Budget de référence » (approche par les paniers de biens et services menée par l’ONPES depuis 2015 mettant ce panier à 1430€/mois pour une personne isolée), conduisant nombre d’entre eux à des restrictions de consommations quotidiennes.

La stratégie de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes met en avant un projet de « Revenu Universel d’Activité ». Rien n’interdirait de considérer dans cette perspective que l’allocation de solidarité aux Personnes Âgées (ou « minimum vieillesse ») ne fasse partie du périmètre de réflexion. Les retraités qui ont de modestes voire faibles retraites attendent qu’un accès stable à des services leur soit assuré.

L’accès aux soins et la place des « patients » dans le système de santé :

Dans les Agences Régionales de Santé (ARS) on travaille la question des déserts médicaux : à travers des approches multiples basées sur des indicateurs territoriaux, les Agences cherchent à répondre à cette question qui traverse tous les territoires, du rural comme de l’urbain. Si cette question prend de l’importance, c’est qu’elle recoupe la difficulté d’installer des médecins généralistes ou des médecins spécialistes dans des bassins de vie peu attractifs.

La réforme « Ma Santé 2022 » aborde cette question par différentes mesures qui peuvent contribuer à la réponse. Mais il s’agit de passer des intentions aux actes et de rassurer les territoires sur l’efficience de la politique publique, dans des délais qui soient tenus. L’annonce d’ « Hôpitaux de proximité » dès 2020 est prometteuse. Encore faut-il bien la coordonner avec la médecine de premier recours et de proximité.

Pour les « patients », la prise en charge de l’aide à une complémentaire santé (ACS) dans la CMU-C* va dans le bon sens. La complémentaire santé solidaire mise en place actualise ce point.

Enfin, la situation des Ehpad pose question quant aux moyens accordés, qui s’avèrent insuffisants (notamment en termes de personnel soignant) au regard des attentes en matière d’attention et d’écoute. Les Ehpad ne peuvent être regardés comme des établissements de relégation, à l’image des hospices d’autrefois.

Cette vision doit entrainer la consolidation d’une offre d’hébergement moins centrée sur le tout Ehpad. Il convient de promouvoir des solutions alternatives fondées sur le principe des « habitats regroupés » et « partagés » et les « petites unités de vie ». La piste ouverte par la toute récente loi Elan (« Evolution du Logement et Aménagement Numérique ») qui vient de donner une base législative à l’habitat inclusif devrait permettre de conforter des expérimentations (telles que la colocation pour personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer).

Les fractures territoriales et numériques : nouvel enjeu pour la cohésion sociale :

Avec le vieillissement, les usages des moyens modernes de communication ne sont pas garantis. Si l’on peut espérer des transmissions de savoirs entre les générations quand celles-ci existent, pour nombre de personnes isolées âgées, l’outil numérique reste un mystère. Or tout devient numérisé et les démarches se dématérialisent. Sans entrer dans le débat de société posé par ce sujet, force est de constater que si « l’accès se met en place, l’usage plafonne ». Il requiert en effet des moyens (matériels et financiers) et des pédagogies adaptés aux publics en précarité, isolés et peu au fait des fonctionnements numériques. Face à ce mouvement de fond de dématérialisation des services publics (ou services aux publics) il faut développer les compétences numériques des citoyens de tous les âges. Une étude de 2017 des Petits Frères des Pauvres (avec CSA) révèle que 31% des plus de 60 ans ne se connectent jamais à internet, ce taux montant à 68 % pour les plus de 85 ans.

Il faut combattre cet « illectronisme » et développer des alternatives gratuites avec des formes d’accompagnement accessibles. Les « usagers » des services publics doivent être accompagnés et non laissés seuls, voire abandonnés dans notre société en pleine transition numérique. Celle-ci ne peut-être une menace pour l’accès et la mise en œuvre des droits sociaux et civils.

Le « numérique » peut-il être inclusif ? La loi du 7 octobre 2016 sur la « République numérique » dans son article 108 stipule bien le droit au maintien de la connexion internet pour les publics démunis.

Enfin, si internet permet de maintenir des contacts avec voisins, amis ou famille, il contribue à développer le capital social des personnes et à réduire leur isolement, voire leur sentiment de solitude.

Recommandations :

La réforme des retraites attendue des futurs retraités est qu’elle soit durable, adéquate (niveau des pensions et indexation) et accessible (information et calcul rapide). Les veuves et veufs de demain doivent pouvoir vivre dignement de leur pension de réversion.

La suppression de la demi-part aggrave la situation. Mais si le niveau des pensions est important à connaitre, c’est l’accès aux services (santé et soins, logement, services à domicile, participation sociale, mobilité) qui doit être identifié, économiquement et géographiquement, comme le « pilier européen des droits sociaux » le rappelle.

Dans le système de santé la place des « usagers » n’est pas secondaire. Si les droits des usagers ont bien progressé et sont mieux identifiés dans les établissements, la place des « patients » est devenue cruciale pour faire évoluer les dispositifs et le système de santé lui-même : à la fois dans la construction des décisions thérapeutiques mais aussi avec la mise en place de « pairs-aidants » dans ce domaine.

La réforme « Ma santé 2022 » annonce la mise en place dans la mesure n° 6 d’une fusion de l’ensemble des dispositifs de coordination des cas complexes (MAIA, PAERPA, CLIC, PRADO, Réseaux de soins) au sein des PTA (« Plateformes territoriales d’appui . Nous en attendons une meilleure prise en charge des situations complexes avec des moyens appropriés.

L’initiative citoyenne est toujours dynamique avec de nombreuses équipes de solidarité dans le cadre du dispositif « Monalisa » et d’autres acteurs sociaux (CCAS, municipalités, ONG) : un soutien à la vie associative et à son développement reste d’actualité, tant dans la lutte contre l’isolement et la solitude qu’en matière d’accès aux droits sociaux et civils. Elle se déploie plus récemment dans le secteur de l’habitat inclusif avec de nouvelles perspectives.

Si tous les citoyens aspirent à « participer » à la décision publique, les personnes en précarité attendent qu’une place leur soit faite dans les instances municipales, départementales ou nationales. A l’heure de la co-construction des politiques publiques, il convient d’associer concrètement ces publics en grande vulnérabilité.

Il est indispensable de construire une politique ambitieuse et volontariste, fondée sur un contrat social prenant en compte effectivement les besoins exprimés par les personnes âgées. Cette politique doit permettre à chacune d’entre elles d’avoir des conditions de vie dignes jusqu’au bout de la vie quels que soient sa situation, son parcours, ses ressources, et son état de santé en favorisant une société solidaire, inclusive et fraternelle.

*CMU- C : Couverture maladie universelle complémentaire

SANTE, AUTONOMIE, TERRITOIRES

Rappel des réformes en cours

Plusieurs textes aboutis ou en cours de discussion concernent la santé de la population -y inclus les seniors – et plus spécifiquement l’autonomie des personnes âgées.

Parmi les mesures générales, rappelons la mise en application du « tiers-payant », une des mesures-phares de la loi de modernisation du système de santé (LMSS) de la précédente législature. Dans le même esprit, le « projet de loi de financement de la Sécurité sociale » (PLFSS) pour 2019 instaure « le reste à charge zéro –« RAC 0 » » (aussi appelé « couverture 100 % santé ») pour les dépenses d’optique, de prothèses dentaires et d’audioprothèses, dépenses qui impactent singulièrement le budget « santé » des assuré âgés. Ce « RAC 0 » instaure un remboursement à 100 % (sous réserve de tarifs agréés) de ces dépenses par l’Assurance-Maladie et les Complémentaires-Santé.

Depuis l’automne 2018, une « transformation du système de santé » est une nouvelle fois engagée sous la dénomination « Ma Santé 2022 » qui touche la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médico-social avec les premières traductions législatives au 1^er semestre 2019.

Le gouvernement a défini les grandes orientations de sa « stratégie nationale de santé » (SNS) déclinées en quatre grands chapitres : la prévention (qui est aussi au cœur du « plan national de santé publique »), la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé (voir ci-après), l’adéquation des soins aux situations et leur qualité, l’innovation.

Dans le domaine spécifique des « soins palliatifs », il faut rappeler l’existence de plans gouvernementaux successifs : parmi les derniers, le Programme national 2008-2012 et le Plan national 2015-2018, ce dernier visant l’objectif de 1 lit en SP pour 100 000 habitants. Selon une estimation (Cour des Comptes 2015) ce type de soins serait nécessaire pour les deux-tiers des décès liés à une maladie.

Territoires et santé

Les réformes du système de santé et de la prise en charge de l’autonomie

La loi « Adaptation de la société au vieillissement » (ASV-28 décembre 2015) avait la volonté de changer le regard porté sur la vieillesse. Dans le scénario central des projections démographiques de l’INSEE, la part des 80 ans et plus dans la population devrait augmenter d’environ 22% entre 2025 et 2030 avec l’arrivée des classes d’âges du « papy-boom ».

Les deux nouveaux chantiers : celui du financement de la perte d’autonomie au grand âge (ouvert en mai 2018) et le projet de loi de la transformation du système de santé à travers le plan « Ma Santé 2022 » précité vont nécessiter une évolution profonde de la société, de l’organisation des pouvoirs publics, des systèmes de soins et inciter à combattre les inégalités territoriales.

Le choix de la politique publique sera d’autant plus important que ces changements devront assurer aux personnes un traitement équitable compte tenu de leur pleine et entière citoyenneté, quels que soient leur âge, leur situation de santé ou de handicap et quel que soit le lieu où elles vivent. Tout en conservant les acquis sociaux à travers les régimes de protection sociale de notre pays, ces réformes devront améliorer le parcours et le lieu de vie des personnes, les prises en charge matérielles et financières, sur l’ensemble des territoires.

Les réformes du système de santé

Suivis des dispositifs et évaluations des projets pilotes

En préalable, avant de mettre en place de nouveaux dispositifs voire de pérenniser ou de généraliser les expériences passées, il est nécessaire de procéder à l’évaluation qualitative et quantitative des projets pilotes vis-à-vis des parcours des patients, de la médecine ambulatoire , des nouveaux types de structures médicales, de la dématérialisation des procédures , de la télémédecine.

La suppression, dès la rentrée 2020, du numérus clausus et du concours limitant le nombre d’étudiants admis en deuxième année d’études de médecine, d’odontologie, de pharmacie et de formation des « sages-femmes » devrait permettre en 2030 de répondre en partie au manque de personnel et au départ à la retraite des praticiens. L’impact sur le terrain demandera du temps ; il faudra aussi rendre attractifs leur installation dans les territoires défavorisés.

Simplification de la gouvernance et structuration du premier recours et des soins de proximité

Les objectifs de la transformation annoncée du système de santé sont d’améliorer l’accès aux soins proches du domicile des patients (« soins de proximité »), de permettre une meilleure coordination des prestataires de ces soins après une hospitalisation et une meilleure prise en charge financière des soins infirmiers et des aides à domicile grâce à des personnels formés et aux statuts valorisés.

• Les craintes portent sur la complexité des mesures à mettre en œuvre face aux attentes des patients

Ainsi en est-il de l’implantation de structures de « mutualisation » des moyens , des équipements et du personnel dont le but est de faciliter les conditions d’exercice des professionnels de santé : ainsi des « Communautés professionnelles territoriales de santé » (CPTS) et du regroupement des établissements publics de santé et des établissements médico-sociaux qui viendraient rejoindre les « Groupements hospitaliers de territoire » (GHT) qui, à leur tour, devraient se transformer progressivement en « Etablissements publics de santé du territoire » (EPST).

• La fracture entre les territoires pourra- t-elle être réduite?

La révision de la carte hospitalière se traduira d’un côté par l’instauration des « hôpitaux de proximité » et de l’autre par la fermeture de certaines spécialités à certains endroits : sans chirurgie ni maternité, les nouveaux hôpitaux de proximité se recentreraient sur la médecine générale, la gériatrie et la réadaptation, en lien avec la médecine de ville.

Les soins de proximité sont défendus par les habitants. Il faudra veiller à ce que la nouvelle organisation ne génère pas une inégalité plus grande de l’offre de soins, aggravant ainsi la désertification des territoires.

Ce risque d’inégalité territoriale touche aussi l’organisation des soins palliatifs : certaines régions ne disposent encore que d’une seul unité de SP. Le dernier plan vise à augmenter les SP à domicile (y inclus au sein des établissements médico-sociaux où l’offre est encore peu développée). Il importe que l’effet des plans successifs soit évalué et qu’un fort accent soit mis sur la formation des intervenants aux situations individuelles : car plus que de lits « dédiés », il s’agit de former à des attitudes nouvelles de soins.

La perte d’autonomie et son financement

La loi « Adaptation de la société au vieillissement » avait pour objectif d’anticiper les conséquences du vieillissement de la population et d’inscrire cette période de vie dans un parcours répondant le plus possible aux attentes des personnes en matière de logement, de transports, de vie sociale et citoyenne, d’accompagnement.

Financée seulement par la « contribution additionnelle de solidarité » (CASA), elle a contribué à améliorer la prévention et à réduire – mais faiblement – le « reste à la charge » des familles et des aidants.

Rappelons qu’elle n’a pas inclus le volet du financement des établissements d’hébergement médicalisés (« EHPAD »).

Le financement du « reste à charge » est à reprendre dans sa globalité : domicile – établissements – aidants, pour améliorer l’offre tant pour le soutien à domicile que pour l’accompagnement en établissements médicalisés. Il doit passer par une prise en charge de l’autonomie sans barrière d’âge, concernant non seulement les personnes âgées mais toutes les personnes « en situation de perte d’autonomie » quel que soit leur âge.

Si depuis 2018 le mécanisme du « crédit d’impôt » peut permettre en partie de diminuer le reste à charge à domicile – mécanisme plus avantageux que le système de réduction d’impôt antérieur-, il est inappliqué pour les dépenses en établissements.

L’amélioration des conditions de vie des résidents en EHPAD est étroitement liée à celles des conditions de travail, de formation, de mobilité et de rémunération de leurs personnels : elle passe par une augmentation des moyens financiers des établissements.

Un financement additionnel est nécessaire sans mettre en jeu le principe de subsidiarité de l’aide au travers de l’obligation alimentaire et du recours sur succession.

Ce financement doit être fixé à un haut niveau de façon à limiter les restes à charge des ménages (y compris pour la partie « hébergement»).

Recommandations :

• Pour répondre à l’ambition de de la future loi « Santé 2022 » de remettre les patients au centre du système et garantir l’accès aux soins partout sur le territoire national, il faudra éviter une concentration systématique des structures et des professionnels de santé qui conduirait à l’effet inverse : une baisse de la qualité de prise en charge de proximité et une grande disparité des soins sur l’ensemble du territoire. Il importe de garantir une bonne combinaison entre des premiers soins d’urgence souvent à proximité et une orientation efficiente (services disponibles, temps de trajet…) vers des centres spécialisés.

 

2- Le mécanisme du « zéro reste à charge » en train d’être mis en place est un progrès

dans l’allègement des coûts supportés par les patients, sous réserve que les tarifs appliqués par les Complémentaires-Santé pour leurs affiliés augmentent de façon raisonnable. Il existe toujours un risque que les seniors/ personnes âgées soient traités de façon spécifique (comme un segment de marché et de risques) au mépris du principe de solidarité. De fortes hausses ont été constatées récemment chez certains organismes.

 

HABITAT, TRANSPORTS

Les deux domaines que sont la « Mobilité » et « l’Accessibilité pour tous » deviennent de plus en plus interdépendants.

Il faut prendre en compte l’évolution démographique française et l’espérance de vie qui atteint actuellement 79,5 ans pour les hommes et 85,4 pour les femmes, même si elle augmente moins vite et que l’écart entre ces populations se resserre.

Dans la décennie à venir, les personnes âgées (PA) auront à faire face à de nouvelles difficultés inhérentes aux évolutions de la société et des technologies de la communication. Nous retiendrons ici, potentiellement, deux types de fractures, territoriale* et numérique*; les développements en sont relativement rapides et il faudra concevoir de nouveaux outils pour de nouveaux services.

Habitat

Le vieillissement de la population et le choix du maintien à domicile représentent les deux vecteurs qui conditionnent ce que doit être « l’Accessibilité pour tous ». Cela nécessite, suite à la loi ELAN de novembre 2018 (pour le neuf, réductions conséquentes des obligations de mise en accessibilité), d’évaluer régulièrement les besoins à satisfaire ; il faut en effet penser aux deux facteurs que sont l’allongement de l’espérance de vie et l’arrivée des générations du « papy-boom », conséquence du « baby-boom ».

Tous les projets engagés (publics et privés) devront s’adapter, de manière significative, à la vie quotidienne de nos concitoyens, tant par les nouvelles orientations de la transformation immobilière urbaine que par les évolutions technico-écologiques des transports.

• Habitat ancien : il faut continuer à soutenir les projets de mise en accessibilité dédiés aux logements existants (quel que soit le type de logement, collectif ou individuel, urbain ou suburbain).
• Evolutions sociétales de nos modes de vie : renaissance de quartiers, réhabilitation de cœurs de ville, valorisation de secteurs requalifiés. Pour répondre aux diverses catégories de la population, il faut intégrer la notion « d’habitat intergénérationnel ». Les seniors y ont toute leur place.

Transports

Sur le plan « Mobilités », les projets doivent se concentrer sur les réponses nécessaires à la satisfaction de leurs objectifs : « l’Accessibilité pour tous ». La voirie en est un élément majeur puisqu’elle est « la porte d’entrée » à toutes les activités et déplacements. Le cheminement du piéton en sera alors d’autant plus sécurisé.

Pour les personnes âgées, handicapées ou les personnes à mobilité réduite (PMR), pouvoir se déplacer en « confiance » aide à conserver son autonomie ; comme le fait de participer à la vie de la cité (services publics, commerces, culture, espaces publics…) ; et une manière positive de ne pas s’isoler et d’agrandir son « champ d’action » (famille, bénévolat, loisirs, voyages…).

Concernant les infrastructures ferrées et routières : l’accessibilité aux gares multimodales (terminaux, bus, trams) peut être propice à la création de pôles d’activités ; lesquels peuvent intégrer des immeubles d’habitation ou des commerces. Ces facilités de déplacement contribuent à la constitution d’une économie de proximité.

Forger, au fil des années, des « chaînes de déplacements » en continu donnera notamment aux Personnes âgées et aux Personnes à Mobilité réduite les moyens de renforcer leur liberté de mouvement.

Si les métropoles, grandes villes et moyennes, ont les capacités d’offrir des services de transport adaptés à leurs populations, il n’en est pas de même pour le monde rural.

Les distances à parcourir (emplois, commerces, démarches administratives, services médicaux…) se mesurent très souvent en plusieurs dizaines de kilomètres. Cela demande des projets « partagés », tels des minibus publics ou privés, des courses programmées et intégrées à des réseaux réguliers, des « transports collectifs à la demande », et les nouvelles mobilités que sont le covoiturage et l’auto-partage.

Fracture territoriale :

Les zones rurales sont les plus fragiles quant au risque de décrochage : pouvoir d’achat, chômage des seniors, inégalités qui s’accentuent, services publics – y compris dans le domaine de la santé – qui se réduisent. Pour ces derniers, nous recommandons, sur le principe des « Maisons médicales », la création de « Centres Administratifs Communaux de Proximité », élargis aux organismes sociaux classiques, à l’échelle du canton ou de la Communauté de communes, du type des 1300 « Maisons de services publics » existantes.

Fracture numérique :

Pour les personnes âgées, la généralisation de la dématérialisation des démarches administratives présente un risque de recul de l’accès aux droits. Le Défenseur des Droits a récemment fait part de son inquiétude quant aux 25% de la population qui pourrait, à moyen terme, être confrontés (pour diverses raisons) à des difficultés administratives ou techniques.

Le principe de base consiste à ce qu’aucune démarche administrative ne soit accessible uniquement par voie dématérialisée. Des aides, techniques et humaines, peuvent ensuite être mises en œuvre et installées en fonction des besoins à satisfaire.

L’accès à la communication est entravé par l’existence de zones blanches, ou grises, qui dégradent l’accès aux services publics, entraînant de fait des risques de discriminations. Les opérateurs « mobiles » concernés devraient être tenus à pallier ces défauts de couverture.

Cet objectif rejoint les réponses faites aux demandes de création de « guichets uniques de proximité » pour assurer les services publics de base.

Recommandations :

Continuer à soutenir les projets de mise en accessibilité dédiés aux logements existants (publics, privés) sans en réduire l’efficacité pour le neuf.

Intégrer la notion d’habitat intergénérationnel et mettre l’accent sur le choix d’implantations urbaines de proximité disposant de services publics et médicaux de base et de commerces adaptés à la vie quotidienne des citoyens

Développer dans les zones rurales sous- dotées des « Maisons de services publics » ou des Centres administratifs communaux de proximité (guichet unique)

Assurer la couverture mobile 100% du territoire français pour ne pas avoir à subir les conséquences de la généralisation de la dématérialisation, sources potentielles de discrimination à l’égard des populations en difficultés (personnes âgées, handicapées…)

Source : Coordination AGE France, commentaires 2019 sur le Plan national de Réformes

(Les fédérations de la CFR sont membres de la Coordination)